08 Apr Boletín de Actualidad Jurisprudencial en Derecho de Seguros · #3

Vélez Gutiérrez Abogados se complace en presentar a la comunidad jurídica, el tercer número de nuestro Boletín de actualización jurisprudencial, con el fin de fomentar el estudio del derecho de seguros y de contribuir a su estudio y actualización. Con tal fin, en forma mensual la firma publicará breves reseñas jurisprudenciales en torno al Contrato de Seguro y  a las decisiones más recientes en esta materia.

 

1. ¿El hospital, clínica o centro asistencial que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle de forma integral todos los servicios médicos que requiera sin poner trabas administrativas o económicas que puedan perjudicar al paciente?

El interrogante en comento fue respondido en forma afirmativa por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-108 de fecha 25 de febrero de 2015, expediente T-4594976, con ponencia del Dr. Jorge Iván Palacio Palacio.

La controversia resuelta en la citada sentencia consistió en la acción de tutela interpuesta por una persona lesionada en un accidente de tránsito quien estimaba que tanto la IPS como la EPs accionadas violaron su derecho fundamental a la salud, al no practicarle la cirugía de corrección quirúrgica ligamentaria sustitutiva por auto injerto o aloinjerto, amparados en el argumento de que, dado que el origen de la atención de la paciente fue un accidente de tránsito, los recursos de la póliza del SOAT ya se encuentran agotados. Es necesario considerar que Comfaboy EPS-S alega no tener conocimiento de la situación de la demandante y que está dispuesta a asumir los costos médicos de la accionante, una vez se agoten los fondos otorgados por el Soat y el Fosyga.

Así las cosas, con miras a resolver en sede de revisión el asunto puesto a consideración, estimó:

“El hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente. Según la ley y la jurisprudencia de esta Corte, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (Soat) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado. En caso de que los fondos otorgados por el Soat y el Fosyga se agoten (ochocientos salarios mínimos legales diarios) la entidad no puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente. Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. Así mismo, el hospital o la clínica deben propender por brindarle todos los tratamientos, terapias de rehabilitación, medicamentos y cirugías en caso de que el paciente los requiera. En el evento que no se le pueda prestar alguno de los auxilios solicitados, por no contar con los elementos necesarios o con los especialistas, debe indicarle esta contingencia al paciente y proporcionar el traslado al centro médico que se lo suministre … Esta Corte en repetidos fallos ha indicado que los servicios de salud que deben prestar los hospitales o centros asistenciales, sean públicos o privados, tienen que ser integrales y no puede ser un obstáculo o una excusa por parte de la entidad que presta el servicio el agotamiento de los recursos que otorga el Soat y el Fosyga. No se puede interrumpir el tratamiento a la persona que sufrió el accidente de tránsito por estos motivos.”

Con fundamento en lo anterior, tuteló los derechos fundamentales de la accionante y, en consecuencia, ordenó a la IPS accionada efectuar el procedimiento médico quirúrgico requerido por la accionante.

 

2. ¿Si la Compañía de seguros que demanda la subrogación no aporta ningún documento que acredite que pagó las correspondientes indemnizaciones, sino únicamente cheques girados por la compañía líder del coaseguro sin que se pueda inferir que tales pagos incorporaban la cuota de la demandante, se satisfacen los presupuestos para que la subrogación opere?

El presente problema jurídico fue respondido de manera negativa por parte de la Sección Tercera del consejo de Estado, mediante sentencia de fecha 12 de marzo de 2015, con ponencia del Dr. Carlos Alberto Barrera Zambrano, expediente 35767, con fundamento en las siguientes consideraciones:

“Previo a resolver el asunto de fondo, se verificará si existe prueba de la subrogación legal en los derechos de la CACHARRERÍA LA 14 S.A., aducida en la demanda, para determinar si existe un interés legítimo por parte de la compañía aseguradora en promover la presente acción … Revisado minuciosamente el expediente y a pesar de que en la demanda se dice que Generali Colombia Seguros Generales S.A. pagó dos indemnizaciones por los siniestros reportados luego del asalto guerrillero ocurrido el 8 de enero de 1999 (unos directamente a la cacharrería La 14 y otros a través de La Interamericana de Seguros S.A. – aseguradora líder), no se encontró por parte alguna ningún documento que acredite la ocurrencia de dichos pagos, situación que impide tener como subrogataria a la demandante en los términos del artículo 1096 del C. Co. En efecto, la figura de la subrogación, en tratándose del derecho de seguros, se halla contemplada en el artículo acabado de citar, norma que resulta aplicable al presente asunto, dado que la posibilidad legal de la aseguradora para tomar el lugar de quien fue su asegurado indemnizado deviene de la celebración y cumplimiento de un contrato comercial oneroso, aleatorio y conmutativo. La norma exige que, para que opere la subrogación, la aseguradora pague una indemnización, supuesto éste que no se halla acreditado como se señaló líneas atrás y, en tal virtud, los derechos de los que disponía el asegurado, como ejercer la acción judicial correspondiente y formular a través de ella pretensiones contra quienes considere responsables del daño causado, no se defieren a la compañía aseguradora, lo que significa que no se satisface, en este caso específico, el presupuesto para que la subrogación de los derechos opere y, por tanto, resulta imposible acceder a las pretensiones de la demanda. Es cierto que dentro del expediente aparecen unos cheques girados por La Interamericana de Seguros S.A. -compañía líder del coaseguro-, pero de ellos no se puede concluir nada distinto a que fue esta compañía y no otra aseguradora la que pagó las indemnizaciones, bien directamente al beneficiario de la póliza o bien a los terceros que tuvo que contratar para la reconstrucción de la tienda destruida por el ataque guerrillero; pero, es igualmente cierto que no existe ningún recibo, ni ningún cheque, ni ninguna prueba, de la que se pueda inferir que los dineros que pagaba La Interamericana Compañía de Seguros Generales incorporaban la cuota parte que le correspondía a Generali Colombia Seguros Generales S.A., es decir, lo equivalente al 10 por ciento de la distribución que a esta le correspondía del coaseguro. Lo anterior genera la imposibilidad de tener a la aseguradora Generali Colombia Seguros
Generales S.A como subrogataria del asegurado – beneficiario e impone la confirmación de la sentencia, pero por las razones expuestas en la parte motiva de este fallo.”

 

3. ¿En una Póliza de manejo del sector oficial donde no existe cláusula de unidad de siniestro, es viable concluir que cada acto de infidelidad individualmente considerado constituye un reclamo y, por consiguiente, el conocimiento de cada hecho constitutivo de siniestro marca el inicio del cómputo del término de dos (2) años previsto para la prescripción ordinaria?

El interrogante planteado fue respondido en forma afirmativa en Laudo Arbitral de fecha 08 de octubre de 2015, que dirimió las controversias entre el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES y LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS. El Tribunal en comento estuvo conformado por los árbitros: ADRIANA LÓPEZ, JORGE EDUARDO NARVÁEZ BONNET Y JOSÉ GUILLERMO PEÑA GONZÁLEZ.

La controversia materia del presente laudo, halla su origen en el detrimento sufrido por la parte convocante, con motivo de una defraudación cometida por un servidor de la entidad, consistente en el depósito de diferentes remanentes de títulos judiciales que fueron consignados en una cuenta bancaria abierta en forma fraudulenta, los cuales una vez eran consignados, eran objeto de apropiación por parte del servidor público.

En vista de lo anterior, la Convocante pretendió afectar el “Seguro Manejo Póliza Sector Oficial” de Manejo para el Sector Oficial celebrado entre las partes, que tenía por objeto: “Amparar los riesgos que impliquen menoscabo de los fondos o bienes de EL INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES causados por los servidores, que incurran en delitos contra la administración pública o en alcances fiscales por incumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias, incluyendo el costo de la rendición o reconstrucción de cuentas en caso de abandono del cargo o fallecimiento del empleado o funcionario.”

Las coberturas contempladas en la Póliza, a saber eran: delitos contra el patrimonio económico, delitos contra la administración pública, alcances fiscales, protección de depósitos bancarios, gastos de reconstrucción de cuentas, entre otros. No obstante ello, la Compañía de Seguros demandada objetó el pago reclamado.

Al respecto, puntualizó el Tribunal:

“(…) Respecto de estos planteamientos, para el Tribunal es evidente que en el acto que comete repetidamente un empleado en contra de los intereses e su empleador se puede identificar unidad en el sujeto que ejecuta la acción, unidad en la persona que sufre el detrimento, unidad en el propósito que anima al sujeto activo, pero como se trata de varias conductas que se realizan de forma repetida, estas no se agotan en un mismo instante sino que se proyectan en un determinado período y, a falta de estipulación expresa en la respectiva póliza, surge la duda de si, podría catalogarse como un solo siniestro o si, por el contrario, constituyen varios reclamos.

El Tribunal, en la labor de establecer si esta defraudación es un solo siniestro o, si por el contrario, está constituida por varios reclamos, encuentra que en las condiciones generales y particulares que obran en el expediente, no existe estipulación alguna que regule el tratamiento que deba darse a pérdidas ocasionadas por un mismo empleado y que respondan a un mismo patrón de conducta.

De otra parte, en los distintos actos que se ejecutaron para lograr la apropiación de los fondos provenientes de los títulos judiciales por remanentes, es evidente que existe detrimento patrimonial para el asegurado cada vez que tales títulos judiciales se hicieron efectivos, porque el producto de éstos no fue depositado en las cuentas que el asegurado tenía destinadas para tal efecto.

En otras palabras, a diferencia de lo que suele acontecer en la praxis aseguradora en materia de suscripción de productos de carácter similar, en este caso, no se incorporaron estipulaciones en materia de forma de operación del límite de responsabilidad de la póliza, como tampoco aquellas que se designan como de unidad de siniestro; bajo pólizas de manejo, esos son los mecanismos que regulan los aspectos anteriores, es decir, a través de tales estipulaciones se define que constituye una misma pérdida o un mismo reclamo, para efectos de la liquidación de la eventual indemnización.

A juicio del Tribunal, esta faceta es de la mayor trascendencia, por cuanto, en ausencia esa clase de estipulaciones, cada título judicial conlleva un reclamo individual y, para efectos del cómputo de la indemnización, sería preciso aplicar a cada uno de ellos el deducible pactado.

En consecuencia, la excepción de constituir el reclamo formulado por la convocante un solo siniestro, no prospera, como se expresará en la parte resolutiva del laudo. (…)

Recapitulando:

En primer término, la póliza de seguro cuya eventual afectación es materia de examen y decisión en este laudo arbitral, corresponde a una póliza expedida bajo la modalidad de ocurrencia, es decir, ampara las pérdidas ocurridas por virtud de actos cometidos durante la vigencia de la misma.

En segundo lugar, como se expuso anteriormente, el Tribunal considera que ante la ausencia de estipulaciones como la de unidad de siniestro o de límite de responsabilidad en las condiciones generales de la póliza, correspondientes al juego distinguido con los números 01/03/99 1324nP-13- MAP 002, no resulta acreditado que la pérdida sea un solo reclamo, de acuerdo con los términos de la misma, como consecuencia de lo cual, la pérdida reclamada está conformada por tantos siniestros como títulos judiciales fueron cobrados fraudulentamente en nombre del Instituto de Seguros Sociales.

En tercer lugar, está acreditado en el plenario que el contrato de seguro de manejo en el cual la convocante funda sus pretensiones, se encuentra contenido en la póliza número 1003934 expedida por la convocada el día 30 de junio de 2010 y con vigencia inicial comprendida entre el 19 de junio de 2010 y el 21 de diciembre de 2010; prorrogada posteriormente hasta el 31 de marzo de 2011 documento éste que aparece aportado al expediente y que no fue tachado de, como tampoco cuestionada su validez y existencia.

Por consiguiente, como la defraudación reclamada por la convocante configura varios siniestros, no son materia de amparo las pérdida que sufrió la entidad asegurada como resultado de actos, conocidos o por el asegurado, ejecutados con anterioridad a la fecha de iniciación del seguro o con posterioridad a su vencimiento. Lo anterior tiene como fundamento que el riesgo bajo el contrato de seguro debe corresponde a un hecho futuro e incierto (art. 1054 C de Co.), por lo que un hecho que ya ha cobrado entidad, esa materialización o configuración, desquiciarían no solo e carácter futuro e incierto que debe revestir el riesgo amparable bajo el contrato de seguro, sino que también quebrantarían sus presupuestos técnicos, que exigen aleatoriedad en su sobrevenimiento u
ocurrencia para que sena merecedores de la protección asegurativa.

De otra parte, tampoco afectarían la cobertura de la póliza las pérdidas sufridas por el asegurado con posterioridad a la expiración del término de vigencia de la póliza, pues claramente excederían la vigencia de la misma.

En virtud de las consideraciones anteriores, esta excepción está llamada a prosperar por lo que, de establecerse la legitimidad de la convocante a reclamar bajo la póliza 1003934, es evidente que la eventual indemnización no comprenderá los siniestros ocurridos por fuera de la vigencia de la misma, vale decir, con anterioridad al 16 de junio de 2010, como tampoco aquellos acaecidos con posterioridad al 31 de marzo de 2011.”

Ahora bien, precisado lo anterior, en lo concerniente a la excepción de prescripción formulada por la aseguradora, y con el fin de establecer si había operado la interrupción de la prescripción en los términos del inciso final del artículo 94 del Código General del Proceso, el Tribunal precisó, a saber:

“(…) Tomando entonces como punto de partida el conocimiento del siniestro por parte de la convocante el 30 de septiembre de 2011, solo mediante carta del 24 de enero de 2012 suscrita por el señor Jimmy García Gómez en su calidad de Gerente Nacional de Bienes y Servicios (E) del ISS y dirigida a La Previsora S.A., con base en la solicitud que le formulara el Jefe del Departamento Nacional de Operaciones Bancarias de fecha 19 de enero de 2012, se realizó el reclamo, donde se expuso el modo en que se había cumplido la defraudación y los posibles montos involucrados.

Ahora bien, para la fecha en la cual el ISS formuló reclamación ante la aseguradora (enero de 2012) no se encontraba en vigencia el artículo 94 del Código General del proceso, de manera que la reclamación, si se le considerara como un requerimiento del Instituto de Seguros Sociales a la aseguradora, no tuvo la virtud de interrumpir el discurrir del término de prescripción.

En este mismo sentido tampoco resulta de recibo para el Tribunal, como lo pretende la convocante, asimilar los documentos que con posterioridad a la reclamación fueron allegados al ajustador, como requerimientos con la virtualidad de interrumpir la prescripción, en los términos del artículo 94 del CGP.

Si bien una reclamación en los términos del artículo 1077 del Código de Comercio podría satisfacer los requisitos de un requerimiento, las comunicaciones posteriores que se surtan para completar la reclamación no pueden asimilarse per se a requerimientos sucesivos con efectos de interrumpir la prescripción. Para el Tribunal, solo en la medida que un escrito requiera al deudor el pago de una obligación, precisando y concretando claramente la obligación cuyo pago se solicita tendría la virtualidad de interrumpir POR UNA SOLA VEZ la prescripción que se encuentra corriendo.

En otras palabras, para que se satisfagan las exigencias de la norma procesal, es preciso que ese requerimiento sea formulado por escrito al acreedor respecto de su deudor lo que significa frente al contrato de seguro, que esto ocurriría cuando el asegurado o beneficiario formule la reclamación a la aseguradora que cumpla con las exigencias del artículo 1077 del estatuto mercantil, es decir, donde se acredite la materialización del siniestro y su cuantía y, para eludir, interpretaciones dispares, sería deseable que manifestara expresamente que pretende interrumpir el decurso prescriptivo, en los términos del artículo 94 del Código General del Proceso, habida cuenta que la disposición sólo permite hacer uso de ese beneficio por una sola vez.

En consecuencia, para efectos de ese requerimiento escrito para interrumpir los términos prescriptivos de las acciones derivadas del contrato de seguro y, particularmente, en frente a la solicitud de pago de una indemnización o que el asegurado o beneficiario formulara cualquier tipo de reclamación, sino que esa reclamación habría de estar aparejada de los medios probatorios que pudieran estimarse pertinentes, conducentes y útiles para acreditar el siniestro y su monto, respecto del conocimiento que sobre los contornos del mismo tuviera el asegurado en ese momento y, sin importar, que posteriormente esa reclamación resulte objetada o rechazada por el asegurador por razones de distinto tipo.

Criterio que el Tribunal encuentra acorde con lo dispuesto por el mismo estatuto procedimental en los artículos 11 y 12 para la interpretación de sus normas y ante los eventuales vacíos o deficiencias que puedan encontrarse al momento de su aplicación, en procura de la efectividad del derecho sustancial.

Bajo esta óptica, revisadas las comunicaciones posteriores de ISS, en especial la del 6 de junio de 2013 de la cual pretende la convocante derivar el efecto de interrupción, no encuentra el Tribunal que la misma constituya un requerimiento en los términos del artículo 94 del CGP.

Y es que no puede confundirse la reclamación y todas las gestiones que se realicen para completarla según las voces del artículo 1077 del C de Co, con el conocimiento frente a la ocurrencia del siniestro como momento a partir del cual debe computarse el término prescriptivo y mucho menos asimilar esos documentos a requerimientos en la medida que no contengan los requisitos propios de este, como ya se anotó.

Con base en lo anterior, a juicio del Tribunal, a partir del 30 de septiembre de 2011, se computarían los dos (2) años de prescripción ordinaria y, como quiera que la demanda fue radicada en el Centro de Arbitraje de la Cámara de Comercio de Bogotá el 9 de julio de 2014, para esa fecha ya había transcurrido el término prescriptivo.

Como resulta próspera la excepción de prescripción extintiva respecto de las reclamaciones que hubieren podido afectar la póliza número 1003934 expedida por la convocada el día 30 de junio de 2010 y con vigencia inicial comprendida entre el 10 de junio de 2010 y el 21 de diciembre de 2010, prorrogada posteriormente hasta el 31 de marzo de 2011, el Tribunal ante el hecho de encontrar acreditada la excepción de prescripción extintiva, se abstendrá de pronunciarse respecto de las demás, para lo cual lo autoriza el inciso 3º del artículo 282 del Código General de Proceso. (…)”

Así las cosas, el Tribunal denegó las pretensiones de la demanda en su totalidad y condenó en costas y agencias en derecho a la parte Convocante.